:: Ejercicio y salud

Rehabilitación cardiaca fase III comunitaria

Este documento fue parte de un estudio subvencionado por el ICODER,
realizado por la Master Nidra Rosabal Vitoria y la Dra. Gabriela Villalobos Rojas

1. Programas de Rehabilitación Cardiaca

La enfermedad cardiovascular es la principal causa de morbimortalidad en el mundo occidental. En los Estados Unidos de América es responsable de casi el 50% de todas las muertes. Alrededor de 1,5 millones de personas tienen un infarto de miocardio (IAM) cada año y de ellos casi 500.000 son fatales. Los que sobreviven se enfrentan a un futuro incierto, porque tienen un riesgo de muerte de 2 a 9 veces más alto que la población general. Después de un IAM, durante el primer año fallecerán el 27% de los hombres y el 44% de las mujeres. Además, viven actualmente cerca de 11 millones de pacientes con angina de pecho o IAM (Sanagua, J. O. Acosta, G y Rasmussen, R., 1999).

Los sujetos que sobreviven a un evento isquémico agudo tienen mayor riesgo de padecer otro evento en el corto plazo y en ellos se deben aplicar estrictas medidas de prevención secundaria. Los procedimientos de revascularización, como cateterismo o cirugía, se aplican en proporción cada vez mayor a pacientes que han padecido o no un evento cardiovascular. Este panorama brinda miles de candidatos a beneficiarse con programas de rehabilitación cardíaca (RC), pero la realidad muestra que los pacientes que participan de programas de RC constituyen sólo un pequeño porcentaje 1,2. (Sanagua, J. O. Acosta, G y Rasmussen, R., 1999).

Los programas de RC se desarrollaron en la década del 50, en respuesta a la gran incidencia de enfermedad cardiovascular. Hasta ese momento el tratamiento de pacientes con IAM incluía períodos de reposo en cama de hasta dos meses. Hoy, gracias a los modernos conceptos de RC, los sujetos con IAM o los sometidos a procedimientos de revascularización requieren pocos días de internación y/o de reposo3-7 (Sanagua, J. O. Acosta, G y Rasmussen, R., 1999).

En la actualidad estos programas ampliaron su indicación como herramienta de prevención primaria, incorporando individuos con otras cardiopatías y también individuos con múltiples factores de riesgo sin evidencia clínica de enfermedad coronaria. El objetivo principal es rehabilitar a los sujetos cardíacos para que puedan retornar a una vida activa, productiva y satisfactoria, disminuyendo el riesgo de nuevos eventos cardiovasculares. Esto se consigue estimulando un estilo de vida más saludable, optimizando la terapia medicamentosa e integrando al paciente armónicamente a su ambiente familiar y sociolaboral (Sanagua, J. O. Acosta, G y Rasmussen, R., 1999).

2. Rehabilitación cardiaca (RC)

La OMS define la Rehabilitación Cardíaca como "el conjunto de actividades necesarias para que el enfermo coronario (o cualquier otro enfermo cardiovascular), llegue a un nivel funcional óptimo desde el punto de vista físico, mental y social, por medio del cual pueda reintegrarse por sus propios medios a la sociedad". (Navarro, 2001)

La RC es un programa de largo plazo que incluye una evaluación médica previa, prescripción de ejercicios físicos, modificación de los factores de riesgo coronario, educación y consejos (Figura 1). Según el panel de RC del Servicio de Salud Pública de EEUU, puede definirse de la siguiente manera: "La RC es un proceso multifactorial que incluye entrenamiento físico, educación y consejos en relación con la reducción del riesgo y cambios del estilo de vida, y uso de técnicas de modificación de la conducta (Sanagua, J. O. Acosta, G y Rasmussen, R., 1999).

La RC debe ser integrada dentro de los cuidados de los sujetos cardíacos. Los objetivos principales de la RC son mejorar el estado fisiológico y psicosocial del paciente. Dentro de los objetivos fisiológicos se encuentran la mejoría en la capacidad física, la creación de hábitos de ejercicio, la modificación de los factores de riesgo, con mejoría del nivel lipídico y del perfil lipoproteico, del peso corporal, de la glucemia, de la presión arterial y del control del tabaquismo. Son metas adicionales la mejoría de la perfusión miocárdica y de la función ventricular, como así también la reducción de la progresión del proceso de aterosclerosis subyacente. Dentro de los objetivos psicosociales se encuentran la reducción del estrés, de la ansiedad y de la depresión. También es una meta importante de la RC la independencia funcional de los pacientes, particularmente de los ancianos. El retorno al trabajo apropiado y satisfactorio puede beneficiar tanto a los pacientes como a la sociedad" (Sanagua, J. O. Acosta, G y Rasmussen, R., 1999). La rehabilitación cardiaca produce una reducción adicional del 25% en la mortalidad y las complicaciones. Además, produce una mejoría significativa en la calidad de vida (Navarro, 2001)

Figura 1. Componentes de un programa integral de rehabilitación cardiaca

Un estudio realizado en Colombia, en las instituciones que acreditan programas estructurados de Rehabilitación cardiaca, encontró que estos programas de reciente introducción (6, 1 años), se atienden en promedio 53 pacientes por programa. Con relación al sexo, los pacientes cardíacos en rehabilitación están en una relación de tres hombres por una mujer y de cuatro mayores de 45 años por uno menor.

En las instituciones estatales el 60% de los pacientes ingresan al programa de RC después de haber padecido un infarto agudo del miocardio. Cabe destacar la adherencia de los sujetos a los programas que se describe como muy buena con una proporción promedio de 80%, mientras dura la fase de supervisión médica. Por otro lado, en este estudio se encontró que las complicaciones y la mortalidad se reportan como muy bajas con proporciones de 2 y 1%, respectivamente. En un 95% de los casos se consiguen reinserciones exitosas al campo laboral y social. También el estudio reporta cambios favorables en el estilo de vida de los pacientes. Las proporciones más altas de cambio favorables se reportan para la reducción del tabaquismo 93% y para la actividad física habitual 84%. En control de peso y estrés se alcanzan cambios favorables en proporciones menores 67 y 59%, respectivamente (Martínez y Orozco, 1999).

Un estudio realizado en Costa Rica (Roselló, A. M, Guzmán P. S y Bolaños, A.M (1997) estudió el efecto de un programa de rehabilitación cardiaca en la alimentación, peso corporal, perfil lipídico y ejercicio físico de pacientes con enfermedad coronaria se encontró que al finalizar se observaron mejoras en el IMC (-1,47%), relación cintura / cadera (-1,14%), HDL-C (+3,76%), TG (-2,2%), LDL-C (-7,0%), Colesterol total (-4,9%) y en la capacidad aeróbica (+193%). Se encontró un patrón alimentario que reflejó la orientación nutricional recibida, aumento en la ingesta de frutas y vegetales, modificaciones en el consumo de grasa saturada por insaturada y consumo de leche descremada. Se presentó una mejoría de la capacidad funcional, aumentaron el umbral de la angina y las pruebas de esfuerzo fueron negativas en 10,7%. El estudio concluye que los programas de rehabilitación cardiaca constituyen una alternativa viable para mejorar la calidad de vida de los pacientes después de sufrir un infarto.

3. Importancia del Ejercicio Físico Dentro del Proceso Integral de la Rehabilitación Cardiaca

El ejercicio físico regular es el pilar para mejorar la salud desde todos los puntos de vista. Sea hombre o mujer, alto o bajo, obeso o delgado, competitivo o más bien vago, su corazón y todo su organismo le servirá mejor si hace ejercicio físico regular. Ayuda a perder peso, disminuye la tensión, aumenta la fuerza física y la autoestima. Además, disminuye el riesgo de enfermedad cardiovascular. Sus músculos aumentan al utilizar más su capacidad de usar oxígeno, y se libera más oxígeno en ellos, lo que aumenta la capacidad de trabajar. A la larga, el ejercicio físico regular hace su corazón más eficaz, y paradójicamente va a necesitar latir menos veces para funcionar igual cuando esté en reposo (ACSM, 1999; Pate, Pratt, Blair y otros, 1995; Blair, 1993; Barry, 1991; Williams, 2000).

Sin embargo, no todos los tipos de ejercicio son igual, el que mejora la salud cardiovascular es el ejercicio aeróbico, aquel que hace a su cuerpo usar oxígeno extra y calorías de forma continua. El ciclismo, la natación, la caminata son ejercicios que aumentan la velocidad, la profundidad de respiración y aumentan la temperatura corporal. Por lo tanto en la actualidad, cada día hay mayor cantidad de evidencias que indican la importancia que tiene la rehabilitación cardiaca dentro del proceso de recuperación del sujeto, que ha presentado algún tipo de evento cardiaco. La rehabilitación cardiaca es un programa de largo plazo que incluye una evaluación médica previa, prescripción de ejercicios físicos, modificación de los factores de riesgo coronario, educación, y consejería (Sanagua, Acosta y Rasmussen, 1999).

Según el panel de la Rehabilitación Cardiaca del Servicio de Salud Pública de Estados Unidos, la define de la siguiente manera: “La rehabilitación cardiaca es un proceso multifactorial que incluye entrenamiento físico, educación y consejos en relación con la reducción del riesgo y cambios del estilo de vida, y uso de técnicas de modificación de la conducta (Sanagua, Acosta y Rasmussen, 1999).

Otra definición según la Organización Mundial de la Salud (OMS), es “ el conjunto de actividades necesarias para que el enfermo coronario ( o cualquier otro enfermo cardiovascular), llegue a un nivel funcional óptimo desde el punto de vista físico, mental y social, por medio del cual pueda reintegrarse por sus propios medios a la sociedad (Navarro, 2001).

Dentro de los objetivos fisiológicos de la rehabilitación cardiaca se encuentran, la mejoría en la capacidad física, la creación de hábitos de ejercicio, la modificación de los factores de riesgo, con mejoría del nivel de lípidos en sangre y del perfil lipoprotéico, reducción del peso corporal, de la glicemia, de la presión arterial y control del tabaquismo, aparte la mejoría de la perfusión miocárdiaca y de la función ventricular, como así también la reducción de la progresión del proceso de aterosclerosis subyacente. Dentro de los objetivos psicosociales que realiza el ejercicio sistematizado se encuentra: la reducción del estrés, de la ansiedad y de la depresión. También es una meta importante de la rehabilitación cardiaca la independencia funcional de los pacientes. El retorno al trabajo apropiado y satisfactorio puede beneficiar tanto a los pacientes como a la sociedad (Sanagua, J. O., Acosta, G y Rasmussen, 1999; Navarro, 2000).

El entrenamiento físico logrado con la rehabilitación cardiaca mejora la tolerancia al ejercicio de una manera segura y sin efectos adversos significativos. En estudios realizados se observó un aumento del Vo2 max del 11% al 66% después de tres a seis meses de entrenamiento. Una apropiada prescripción y seguimiento del entrenamiento físico debe ser parte de un programa integral de rehabilitación cardiaca, beneficiando particularmente a aquellos sujetos con disminución de la capacidad física. Se debe mantener el entrenamiento físico a través del tiempo para mejorar la aptitud física de forma permanente (Sanagua, Acosta y Rasmussene, 1999).

Actualmente se recomienda extender la rehabilitación cardiaca a los personas con transplante, a los sometidos con angioplastía o cirugía vascular, a los portadores de miocardiopatías y arritmias cardiacas, a los sujetos con marcapasos o cardiodesfibriladores implantados y a los coronarios de mayor edad y con insuficiencia cardiaca de cualquier origen, debido a que mejoran su capacidad física y funcional (Williams, 2001; Pate y otros, 1995; Sanagua y otros, 1999; ACSM, 1997; Blair, 1993). El ejercicio físico desempeña una función significativa en la prevención primaria y secundaria de la cardiopatía isquémica (Serra, Morales, Ortega y otros, 2000).

El entrenamiento de resistencia conduce a cambios fisiológicos que reducen el esfuerzo del corazón, muchos de estos son periféricos, no implicando directamente al corazón, ocasiona una mayor proporción entre capilares y fibras musculares, y un mayor volumen de plasma. Debido a estos cambios, el flujo sanguíneo hacia los músculos aumenta, esto permite una reducción del gasto cardiaco, siendo satisfechas las demandas de oxígeno del cuerpo mediante un incremento de la diferencia arteriovenosa (Wilmore y Costill, 1999).

Algunas investigaciones han examinado el efecto del ejercicio de resistencia en los índices de demanda de oxígeno de miocardio a la hora de la isquemia y la angina cardiaca. Los resultados son positivos en la mayoría de ellos, los cuales han encontrado un aumento de la frecuencia cardiaca, produciendo una depresión o síntoma del segmento ST. Otros estudios realizados con enfermos de enfermedad cardiaca, los cuales realizaron ejercicio de caminatas, trote o bicicleta, indican que hubo mejoras en la tolerancia al ejercicio, aumenta la duración y el Vo2 max, lo que significa una disminución del volumen de fracción de eyección durante el ejercicio y un cambio significativo después del ejercicio, debido a los efectos del ejercicio sobre la circulación colateral (Franklin, 1991).

El sedentarismo es catalogado como factor de riesgo coronario. Más del 70% de la población a nivel mundial es sedentaria, la acelerada urbanización y la transformación demográfica han resultado en importantes cambios en los estilos de vida, los cuales están conduciendo a la inactividad física responsable del rápido incremento de las enfermedades no transmisibles, como las trombo embolias, enfermedades coronarias, la diabetes tipo 2 y algunos cánceres (OPS, 2002 y Wilmore y Costill, 1999). La inactividad física aproximadamente dobla el riesgo de sufrir un ataque cardiaco mortal (Wilmore y Costill,1999).

Powell y cols. (1987) citado en Wilmore y Costill (2001). En los Centros de Control de Enfermedades de Atlanta, dirigieron una extensa revisión de todos los estudios epidemiológicos publicados sobre la inactividad física y las enfermedades de las arterias coronarias hasta mediados de los años 80. Descubrieron que el riesgo relativo medio de enfermedad de las arterias coronarias asociado con la inactividad oscilaba entre 1,5 y 2,4, con un valor medio de 1,9, significando que la gente inactiva tenía aproximadamente el doble de riesgo que la gente más activa. Los investigadores descubrieron que el riesgo relativo de la inactividad física es similar al riesgo asociado con los otros tres factores de riesgo importantes, de las enfermedades de las arterias coronarias. Además, el porcentaje de la población total de Estados unidos que es físicamente inactiva, supera de lejos el porcentaje de los otros tres grupos de riesgo importantes: quienes fuman, los hipertensos o los que tienen altos niveles de colesterol. Los resultados de estos estudios epidemiológicos desempeñaron un importante papel en la American Heart Asociation en 1992 para declarar la inactividad física como un factor de riesgo primario para las enfermedades de las arterias coronarias.

Las investigaciones científicas indican que la actividad física y/o el ejercicio es un mecanismo para la prevención de los males que aquejan a la humanidad esto se debe a sus múltiples beneficios (Chirosa, Chirosa y Padial, 2002; Alcantara y Romero, 2001; Humphries y otros, 2000; Lemura, Von DuvilLard y Mookerjee, 2000; Scherieger, 2001; Spirduso y Crohin, 2001, Marchetti, 1999).

Entre los beneficios del ejercicio físico u/o la actividad física se encuentran que mejora la función cardiorrespiratoria, incrementa el consumo máximo de oxígeno a las adaptaciones centrales y periféricas, menor consumo del oxígeno del miocardio a una intensidad submáxima dada, disminución de la frecuencia cardiaca y de la tensión arterial a una intensidad submáxima dada, incrementa el umbral de ejercicio con respecto a la acumulación de lactato en sangre, incremento del umbral de ejercicio con respecto a los primeros síntomas de una enfermedad (por ejemplo angina de pecho). Con respecto a la reducción de los factores de riesgo de enfermedad coronaria, aminora la tensión arterial sistólica y diastólica en reposo entre hipertensos, incrementa el colesterol en sangre ligado a las lipoproteínas de alta densidad (HDL) y disminución de los triglicéridos en sangre, disminuye la grasa corporal, disminuye la necesidad de insulina y mejora la tolerancia a la glucosa. Por otro lado con respecto a la mortalidad y morbilidad, tiene un efecto de prevención, mejora la aptitud física previene la enfermedad coronaria, el ejercicio tiene un efecto protector y un efecto positivo sobre la longevidad. Estudios realizados en pacientes post infarto de miocardio evidencian que un programa global de rehabilitación cardiaca puede reducir la prematura mortalidad cardiovascular, aunque seguramente no impedirá eventos de cierta gravedad pero no mortales. Otros beneficios, disminuyen la ansiedad y la depresión, aumenta la sensación de bienestar, aumenta el rendimiento de trabajo y de las actividades deportivas y recreativas (ACSM, 1999).

Por otro lado investigaciones realizadas en cuanto a la rehabilitación cardiaca por medio de la prescripción del ejercicio, mencionan que este es el mejor complemento al tratamiento dietético, puesto que no solo es capaz de mejorar el perfil lípido, sino que además, reduce el riesgo cardiovascular, disminuye los niveles de grasa y aumenta la masa magra. Se observa además una mayor actividad de la lipoproteinlipasa, tanto en el músculo como en el tejido adiposo, disminuye los triglicéridos y proporciona más sustrato para la formación del HDL. Las reducciones en los triglicéridos y los incrementos en las concentraciones de colesterol de lipoproteínas de alta intensidad han sido notadas después de una sola sesión de ejercicios y estos cambios pueden jugar un papel importante a la hora de mejorar los perfiles de lípidos y lipoproteínas que se observan en individuos con entrenamiento. Otros beneficios adicionales son la reducción en la presión arterial y una mejoría en la condición cardiopulmonar, también mejora la función de las plaquetas en el proceso de fibronolisis, evita el riesgo de acumulación de trombosis, la tolerancia a la glucosa, sensibilidad a la insulina, reduce la sensibilidad del miocardio provocado por los efectos de las catecolaminas y reduce el riesgo de arritmias ventriculares ( Pate y otros, 1995.; Ferguson, 1998).

Un estudio realizado por Rosello, Guzmán y Bolaños (1997), en Costa Rica, estudiaron el efecto de un programa de rehabilitación cardiaca en la alimentación, peso corporal, perfil lípido y ejercicio físico de pacientes con enfermedad coronaria, se encontró que al finalizar se observaron mejoras en el índice de masa corporal ( -1, 47%), relación cintura-cadera (-1.14%), HDL colesterol (+3,76%), triglicéridos (-2,2%), LDL colesterol (-7,0%), colesterol total (-4,9%) y en la capacidad aeróbica (+193 %). Se encontró un patrón alimentario que reflejó la orientación nutricional recibida, aumento en la ingesta de frutas y vegetales, modificaciones en el consumo de grasa saturada por insaturada y consumo de leche descremada. Se presentó una mejoría de la capacidad funcional, aumentaron el umbral de la angina y se negativizaron el 10,7 % de las pruebas de esfuerzo. El estudio concluye que los programas de rehabilitación cardiaca constituyen una alternativa viable para mejorar la calidad de vida de los pacientes después de sufrir un infarto.

La hipertensión arterial, es el tercer factor de riesgo, sin duda es una de las enfermedades cardiovasculares más comunes y tratables. Los buenos tratamientos para la hipertensión tienen como resultado un importante decrecimiento en los ataques repentinos, infartos del miocardio, invalidez cardiovascular y mortalidad por estas causas. Entre otros tratamientos tenemos los betabloqueadores los cuales se utilizan en personas hipertensas, con el propósito de realizar ejercicio. Aunque originalmente se utilizó como una droga para el tratamiento de angina de pecho, estudios intensivos han confirmado los beneficios de los betabloqueadores, no solamente para esta condición, sino para la hipertensión, la arritmia, el infarto del miocardio, y una multitud de otros desordenes cardiacos y no cardiacos. Casi al mismo tiempo el entrenamiento físico también ha emergido como una modalidad terapéutica importante en el manejo de pacientes con enfermedades cardiacas. Esta intervención en particular ha provocado ser sustancialmente beneficiosa en pacientes con enfermedades hipertensas y coronarias. No siendo sorprendente, que pacientes con hipertensión y afecciones coronarias quienes recibieron betabloqueadores ahora estén participando en programas de entrenamiento físico, ya que los betabloqueadores evocan profundas alteraciones en funciones circulatorias y metabólicas durante el ejercicio. La evidencia científica indica el importante rol del ejercicio y la aptitud física en la manutención de la salud y en la prevención de enfermedades ( Gordon y Duncan, 1991.; Rosales, 1999).

El objetivo principal del tratamiento de los individuos hipertensos es la prevención de la morbilidad y la mortalidad prematura; por tanto, un tratamiento adecuado debe reducir la presión sanguínea elevada hasta un nivel que elimine los riesgos cardiovasculares excesivos (ACSM, 2000). Según George (1996), menciona en su estudio sobre los efectos del ejercicio aeróbico en la presión sanguínea ambulatoria, presentan una reducción satisfactoria en la presión diastólica ambulatoria durante 24 horas y el objetivo de esta es reducir los riesgos cardiovasculares.

La importancia de la actividad física regular en la reducción del riesgo de enfermedades de las arterias coronarias se hace evidente al considerar las adaptaciones anatómicas y fisiológicas en respuesta a los ejercicios de entrenamiento. El entrenamiento hace que el corazón se hipertrofia, principalmente a través de un incremento en el tamaño de la cámara ventricular izquierda. Esta adaptación es importante para la mejora de la contractibilidad y para el aumento de la capacidad de trabajo cardíaco. Estudios han demostrado que el tamaño de los vasos coronarios aumenta, lo cual supone una mayor capacidad para el flujo sanguíneo hacia todas las regiones del corazón, también se ha demostrado que la intensidad del flujo máximo en las principales arterias coronarias aumenta después del seguimiento de un programa de entrenamiento (Wilmore y Costill, 1999).

El ejercicio es una forma de terapia recomendada. Informes recientes indican que la actividad física regular que hace hincapié en el movimiento muscular moderado, rítmico, constante y regular reduce sustancialmente la presión sanguínea elevada. Así mismo los epidemiólogos han identificado una prevalencia inferior de hipertensión en los individuos que realizan más actividad física (ACSM, 2000).

Por tanto, después del entrenamiento de resistencia, la tensión arterial cambia muy poco durante la realización de ejercicios submáximos estandarizados o a ritmos de esfuerzo máximos. Pero la tensión arterial en reposo de las personas que son moderadamente hipertensas o que se hallan al límite de la hipertensión antes del entrenamiento suele descender. Esta reducción se produce tanto en la tensión arterial sistólica como en la tensión arterial diastólica. Las reducciones son de promedio de 11 mmHg para la TAS y de 8 mmHg para la TAD (Wilmore y Costill, 2001).

La rehabilitación cardiaca produce una reducción adicional del 25% en la mortalidad y las complicaciones. Además, produce una mejoría significativa en la calidad de vida (Sanagua y otros, 1999).

El ejercicio prescrito y supervisado como parte de un programa de rehabilitación cardiaca es un método aceptado en todo el mundo para el tratamiento de personas cardiacas, en particular para aquellos con infarto de miocardio. Hay suficientes trabajos científicos que demuestran la importancia de la rehabilitación cardiaca como prevención secundaria, disminuyendo de manera significativa la mobímortalidad coronaria.

La actividad física en personas cardiacas debe ser individualizada y la progresión debe ser lenta y gradual con relación a la intensidad y duración del ejercicio. La actividad física aeróbica debe ser priorizada, con una frecuencia de tres días por semana con sesiones de 20 a 40 minutos con un nivel moderado y confortable para el paciente. La intensidad del ejercicio en sedentarios mejora en un 24%, en personas irregularmente activas mejora en un 54%, en personas regularmente activas mejoraron en un 10% y en personas vigorosamente activas un 12%. Esto mejora la reducción de muerte causadas por enfermedades coronarias, cáncer de colón y diabetes en un 50%, por tanto es recomendada la actividad recreativa, buscando un incremento en la longevidad acompañado de una vida físicamente activa (Blair, 1993). Por lo tanto es de vital importancia crear estrategias para incrementar el Interés y motivación a largo plazo para así evitar deserciones tempranas en los programas de rehabilitación cardiaca.

En nuestro país es una necesidad implementar programas de rehabilitación cardiaca conformados por grupos interdisciplinarios que logren insertar en la mayor brevedad posible al individuo que a sufrido un evento cardiaco, el cual es el fin último de rehabilitación cardiaca.

4. Evaluaciones recomendadas por el Colegio Americano de Medicina y Deporte, para pacientes cardiópatas

Para el desarrollo de una prescripción con seguridad y efectividad durante la participación del ejercicio, es necesario realizar una serie de evaluaciones con el fin de identificar aquellas personas que tengan contraindicaciones para hacer ejercicio, identificar síntomas de enfermedad o deformaciones que impida la ejecución de este, identificar las personas que requieren de un programa de ejercicio supervisado por un médico y por último identificar personas con necesidades especiales (ACSM,1999). Tomando en cuenta que el ser humano es un ente integral, las evaluaciones deben de ser realizadas por un equipo multidisciplinario, de esta forma se controlaría todas las variables que afectan al individuo.

Antes de iniciar un programa de ejercicio es necesario realizar un reconocimiento médico de los participantes, la valoración nutricional con exámenes de factor lipídico, una evaluación psicológica con el fin de detectar estados de depresión agudos y otros y la valoración de la aptitud física la cual incluye, la composición corporal, la capacidad aeróbica, la resistencia muscular y fuerza y la flexibilidad (ACSM, 2000).

La determinación del nivel de aptitud física es una práctica apropiada para los programas de prevención y rehabilitación. El propósito es proporcionar datos útiles para el diseño de la prescripción de ejercicio, recolección de datos normativos y de seguimiento para evaluar el progreso, motivar a los participantes estableciendo objetivos razonables y asequibles, educar a los participantes sobre los resultados de la aptitud física y la importancia de mantenerse en buenos niveles de esta y por último la estratificación del riesgo (ACSM, 1999).

Debido a que los pacientes del Programa Post Rehabilitación Cardiaca del ICODER se encuentran dentro de la clase C: Enfermedad cardiovascular permanente y diagnosticada con riesgo bajo durante la realización del ejercicio vigoroso, pero con incapacidad para autorregular la actividad o asimilar los niveles de actividad recomendados y D: Personas con riesgo moderado o alto de tener complicaciones cardíacas durante la realización del ejercicio (criterios de estratificación de riesgos de la American Heart Asociation), se recomienda la realización de un ecocardiograma y dependiendo del diagnóstico la prueba de esfuerzo (ACSM, 2000).

La prueba de esfuerzo clínica es un procedimiento relativamente seguro, datos retrospectivos procedentes de más de 500000 pruebas de esfuerzo clínicas muestran una tasa de defunción de aproximada de un 0,5 por cada 10000 pruebas y una tasa de infarto de miocardio de 3,6 por 10000. Los resultados que se obtengan de la prueba de esfuerzo pueden ayudar a diagnosticar malestares durante el ejercicio y el tipo de actividad física que puede realizar (ACSM, 1999), también proporciona los datos absolutos para calcular la intensidad necesaria para el trabajo aeróbico durante el ejercicio de una forma precisa, a diferencia de la prescripción del ejercicio con la utilización de la fórmula teórica.